Bitte folgende Informationen angeben:

​

Hiermit widerrufe(n) ich/ wir                        (      ihr Name                ) 

den von mir/ uns                                           (     Bestellnummer         ) abgeschlossenen Vertrag 

über den Kauf der folgenden  Waren          (     Bezeichnung            )  / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am                                                    (      Bestelldatum          )

Erhalten am                                                  (       Lieferdatum           )

Name des/ der Verbraucher                       (        Ihr Name              )

Anschrift des/ der Verbraucher                  (       Ihre Adresse          )

- Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

- Datum

(*) Unzutreffendes streichen.